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Formulaire d'inscription au colloque "Santé et régionalisation"
Ajaccio, les 9, 10 et 11 octobre 2002

 

Version imprimable

Inscription dans le cadre de la formation permanente

Formulaire à compléter et à renvoyer à l'attention de Valérie DEPLANCHE

- soit par voie électronique en cliquant sur "Envoyer" (voir ci-dessous)
ATTENTION NON SECURISE
- soit par courrier ou par fax (voir version imprimable ci-dessus)

EZUS LYON 1 - BP 2107 - 69616 Villeurbanne cedex
Téléphone : 04 72 69 76 16      Fax : 04 78 94 05 72
Mél : vdeplan@univ-lyon1.fr

Organisme demandeur

Nom de votre organisme :
Adresse de correspondance :
Contact administratif :
Mél :
Téléphone :
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Liste des personnes à inscrire
Nombre jours
Civilité Prénom Nom Mél Me J V

Tarif

L'inscription aux trois journées, comprenant cours, documents scientifiques, pauses café, déjeuners, réceptions le mercredi soir et le jeudi soir est de 1 250 € HT par personne inscrite.
Les conférenciers des journées de jeudi ou vendredi bénéficient d'une réduction de 300 €.
Il est aussi possible de s'inscrire uniquement à une seule de ces trois journées pour 500 € HT.

Une convention de formation continue sera retournée sur demande dès réception de ce formulaire.

Extrait des conditions générales : toute inscription prise peut être annulée jusqu'au 08 septembre 2002, après cette date aucune annulation n'est possible et l'intégralité de la somme facturée est due ; le remplacement de la personne initialement prévue est cependant libre jusqu'au dernier jour.

Modalités de paiement (cochez la case correspondante)

Transfert bancaire (recommandé) à
EZUS Lyon 1 - Banque Populaire Lyon Agence 019
Code banque : 13907 / code guichet 0000 / Compte n°00201944753. / Clé RIB :93
(joindre une copie de l'ordre de transfert à ce formulaire, une facture acquittée vous sera retournée)

Facture - (joindre éventuellement un bon de commande à l'expédition de ce formulaire)

Carte de Crédit - compléter les informations suivantes (ATTENTION, pas de sécurisation informatique particulière des données) :
   Débiter la carte de crédit établie au nom de
   du montant, en €, de (en chiffres)  
   et (en lettres)

   Numéro de carte
   Expire à fin Signature :

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